Het bestuur van de NVA heeft naar aanleiding van de NOVA uitzending van 28 november over Intensive Cares niveau 1 een brief gezonden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De brief is als PDF-bestand beschikbaar.

De tekst luidt als volgt:

Geachte collega,

Het bestuur van de NVA wenst enkele kanttekeningen te plaatsen bij de uitzending van NOVA d.d. 28 november 2008 aangaande de kwaliteit van zorg op IC’s niveau 1.

Alhoewel de NVA het belang van de media in de bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg onderschrijft, vond zij de bewuste uitzending van NOVA kortzichtig, ongenuanceerd en wel erg gemakkelijk. Aan de hand van enkele kwaliteitsindicatoren en één patiëntencasus werd in erg emotionele bewoordingen gesteld dat het met de kwaliteit van zorg in IC’s niveau 1 in Nederland rampzalig gesteld is. De NVA betreurt dat er in de uitzending voorbijgegaan werd aan de goede zorg die wel degelijk geleverd wordt in meerdere IC’s niveau 1 en aan de inspanningen die de laatste jaren door de beroepsgroepen en IGZ gedaan werden om het verbetertraject middels de CBO Richtlijn “Organisatie en Werkwijze op Intensive Care afdelingen voor volwassenen” (NVA, 2006) sneller dan de geplande datum van 2011 af te ronden.
De bewuste uitzending van NOVA suggereerde dat de kwaliteit van zorg in IC’s niveau 1 veelal slecht is en in IC’s van niveau 3 blijkbaar altijd goed. Tevens werd gesuggereerd dat de oplossing om tot kwaliteitsverbetering te komen gezocht moet worden in het verminderen van het aantal IC bedden niveau 1, dan wel het  laten sluiten van IC’s niveau 1 ten voordele van een uitbreiding van het aantal IC bedden niveau 3. De NVA betreurt ten zeerste dat al de, in deze uitzending geïnterviewde, intensivisten blijkbaar deze mening deelden.

De NVA waardeert de inspanningen van IGZ om  bovenvermelde CBO Richtlijn IC versneld te laten implementeren. De NVA begrijpt dat de volgende drie voorwaarden met spoed verbeterd dienen te worden in meerdere IC’s niveau 1:

1. Het ziekenhuis moet beschikken over een (zorg-)beleidsplan;
2. Het ziekenhuis moet beschikken over een intensivist en over een sluitend dienstschema zodat continuïteit van zorg is gewaarborgd;
3. Het ziekenhuis moet regioafspraken hebben, of aan kunnen geven dat daar pogingen toe gedaan zijn. De verantwoordelijkheid voor regioafspraken ligt niet alleen bij het ziekenhuis met IC niveau 1, maar ook bij ziekenhuizen met een hoger niveau IC.

Uiteraard onderschrijft de NVA deze drie voorwaarden en zal, waar mogelijk, zich actief inzetten om deze voorwaarden mee helpen te verwezenlijken.

De NVA vindt het echter incorrect en laakbaar zoals de kwaliteit van zorg in IC’s niveau 1 werd voorgesteld in de media. De NVA meent dan ook dat een meer genuanceerd en positiever beeld moet worden geschetst van de kwaliteit van zorg in IC’s niveau 1. Immers, er zijn sterke aanwijzingen dat vele IC’s van niveau 1 uiterste inspanningen leveren om zo snel als haalbaar te voldoen aan alle voorwaarden voor verantwoorde zorg conform de CBO Richtlijn IC. Daarnaast hebben kwaliteitsvisitaties aangetoond dat meerdere IC’s van niveau 1 werken conform de CBO Richtlijn IC en daarbij aan alle voorwaarden voldoen om kwalitatief goede zorg af te leveren.

De NVA vreest dat ziekenhuizen met een IC niveau 1 te zeer de zondebok dreigen te gaan worden van een aantal problemen in de huidige gezondheidszorg in Nederland. Daarbij wenst de NVA de volgende overwegingen te plaatsen.
Allereerst wenst de NVA met klem te benadrukken dat de drie voorwaarden zoals hierboven vermeld vermoedelijk gelden voor elk facet van de zorg en voor elk ziekenhuis in Nederland.
Al te vaak moet geconstateerd worden dat vele medische afdelingen/ziekenhuizen geen echt beleidspan hebben. Tevens lijkt de continuïteit van zorg in de gezondheidszorg gaandeweg af te nemen: de verkorte arbeidstijden en andere sociale en economische ontwikkelingen leiden meer en meer naar kantoortijdgezondheidszorg met daarbij suboptimale zorg in de ANW-uren. Ook regionale samenwerking blijkt in de praktijk een zeer moeilijk te realiseren opdracht. Met name de gewenste toename in concurrentie tussen ziekenhuizen maakt samenwerking extra moeizaam en complex.
Te weinig wordt benadrukt dat “voorwaarden voor verantwoorde zorg” niet hetzelfde is als “goede zorg”. Met andere woorden: niet helemaal voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg betekent niet automatisch dat er slechte zorg geleverd wordt.
Te weinig wordt benadrukt dat IC’s van niveau 3 (en 2) in Nederland nog niet onderzocht werden voor wat betreft voorwaarden voor verantwoorde IC zorg. Het uitspelen van IC’s niveau 1 tegen IC’s van een hoger niveau is derhalve incorrect. Bij het uit elkaar drijven van ziekenhuizen zijn trouwens zowel patiënt als ziekenhuis veelal verliezers.
In de CBO Richtlijn IC 2006 werd de lat erg hoog en wellicht ook scheef gelegd voor IC’s niveau 1. De snelle evolutie in de zorg, voortschrijdend inzicht en recente wetenschappelijke inzichten (Ann Intern Med 2008; 148: 801-809) laten vermoeden dat de kwaliteit van zorg afmeten aan de hand van de CBO-richtlijn opnieuw ter discussie mag worden gesteld. Een aanpassing van de CBO Richtlijn kan hierbij aangewezen zijn.

De NVA onderschrijft dat er een toename van het aantal IC-bedden noodzakelijk is in Nederland (Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006-2016, NIVEL 2008). De NVA is het echter niet eens met de mening van NOVA en de intensivisten die daarin aan het woord kwamen, dat met name minder bedden IC 1 en meer bedden IC 3 hierbij nodig zijn. Dit zou een gevaarlijke situatie kunnen doen ontstaan in de kleinere ziekenhuizen en wel om volgende redenen.
De Nederlandse bevolking kent een steeds hogere levensverwachting die onvermijdelijk gepaard gaat met een hogere morbiditeit. Dit betekent dat bij deze mensen relatief onschuldige nieuwe aandoeningen snel kunnen leiden tot zeer ernstige en levensbedreigende ziektebeelden. Deze moeten, minstens in elk ziekenhuis, snel en adequaat aangepakt kunnen worden. Wetenschappelijk is aangetoond dat de snelheid waarmee de behandeling geïnitieerd wordt immers bepalend is voor de uitkomst (Crit Care Med 2008; 36: 296-327). Dit impliceert dat de initiële behandeling niet toelaat dat er eerst gezocht wordt naar een IC bed van hoger niveau dan wel dat een dergelijke zieke patiënt in de eerste instabiele fase van het ziektebeloop op transport kan worden geplaatst. De NVA pleit er dan ook voor dat elke ziekenhuislocatie over voldoende en volwaardige acute en intensieve zorg bedden kan beschikken.
In het verlengde hiervan moet ook gesteld worden dat de operatiepatiënt steeds ouder wordt, met steeds hogere morbiditeit. Een onderscheid maken tussen kleine operaties met lage morbiditeit/mortaliteit versus grote operaties met hoge morbiditeit/mortaliteit is dus niet langer afdoende om het operatierisico in te schatten. Een kleine operatie, zoals bijvoorbeeld een appendectomie, bij een zeer oude patiënt met veel co-morbiditeit betekent al snel een hoogrisico ingreep. Het is logisch te veronderstellen dat deze ingrepen bij deze patiënten ook in de toekomst in de kleinere ziekenhuizen zullen moeten plaatsvinden. Het is ook aannemelijk dat vele van deze patiënten postoperatief intensieve zorg nodig kunnen hebben op een bewaakte beademingsafdeling. Ook hier weer pleit de NVA ervoor dat op elke ziekenhuislocatie voldoende en competente postoperatieve intensieve zorg kan geboden worden.

De NVA zal initiatieven nemen om, in goed overleg met IGZ en de diverse betrokkenen, op duurzame wijze de kwaliteit van intensive care zorg in Nederland te helpen verbeteren. Hierbij wenst de NVA, als aanvulling op de CBO IC Richtlijn, de verdere implementatie van het PACU- concept te realiseren, in goed overleg en samenwerking met alle betrokken partijen.
In het kort behelst het PACU-concept het volgende.

Elk ziekenhuis hoort te beschikken over een Perioperative & Acute Care Unit (PACU). Deze unit draagt zorg voor de behandeling van de postoperatieve patiënt tot 24 uur na de ingreep. Indien de patiënt daarna nog zorgbehoeftig is, kan hij overgeplaatst worden naar een intensive care van hoger niveau. In welomschreven gevallen moet echter ook de mogelijkheid bestaan om, in overleg met een intensive care, de patiënt op de PACU verder gedurende een beperkte korte periode uit te behandelen. De medisch-organisatorische leiding van een PACU berust bij een anesthesioloog of anesthesioloog-intensivist en deze units ressorteren onder de verantwoordelijkheid van de medische afdeling Anesthesiologie.
Deze afdeling staat borg voor de continuïteit van zorg. Indien een ziekenhuis er voor kiest om niet over een intensive care faciliteit te beschikken, zal de PACU in dit ziekenhuis ook de zorg voor de acute IC-behoeftige patiënt op zich nemen. Deze PACU zal deze acuut ernstig zieke patiënten opnemen, stabiliseren en daarna zo snel als mogelijk naar een IC overplaatsen met de MICU. In overleg met een IC van hoger niveau kan besloten worden om de patiënt tot maximaal 72 uur (uit) te behandelen. Electieve opnames en interne IC problematiek horen in geen geval thuis op een PACU.

De NVA wenst de ingezette implementatie van PACU’s te bespoedigen. In dit kader hebben tevens al aanpassingen plaatsgevonden in het opleidingscurriculum Anesthesiologie: meer aandacht wordt in het nieuwe curriculum besteed aan aspecten van acute geneeskunde en perioperatieve zorg, met behoud van minimaal 1 jaar voltijds IC-werkzaamheden binnen de opleiding.

De NVA is van mening dat de implementatie van PACU’s nu en in de toekomst op een duurzame, efficiënte, economisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande manier kan voorzien in de optimale zorg voor de ernstig zieke en perioperatieve patiënt in elk ziekenhuis in Nederland.

De NVA is uitermate begaan met de kwaliteit van zorg in Intensive Care’s in Nederland en verwacht dat ze, in nauwe samenwerking met al de spelers in het veld en met IGZ, een belangrijke bijdrage zal kunnen leveren bij de kwaliteitsverbetering van IC zorg.
Wij vertrouwende op een verdere constructieve samenwerking in deze materie en zijn graag bereid tot persoonlijk verder overleg.

Met vriendelijke groet,
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,

Prof.dr. J. Klein Voorzitter NVA

Dr. P.M.J.H. Roekaerts Voorzitter sectie Intensive Care NVA